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2017-02-10
3509內蒙古全面推行按病種付費改革
開展按病種付費病種和日間手術病種總量不低于100種
日前，內蒙古自治區人力資源和社會保障廳與內蒙古自治區衛生和計劃生育委員會聯合印發《內蒙古自治區基本醫療保險按病種付費改革試行辦法》(以下簡稱《辦法》)。《辦法》明確，今年全區各盟市全面推行按病種付費改革，開展按病種付費病種和日間手術病種總量不低于100種。并建立總額結算、超支自付、節余留用的激勵約束機制。
按病種付費是指參加職工醫療保險和城鄉居民醫療保險的人員，在醫療保險定點醫療機構住院或特殊疾病門診就醫治療中發生的醫療費用以病種為計價單位，由醫療保險經辦機構和參保人員分別按病種定額的一定比例支付給定點醫療機構的一種付費方式。
內蒙古根據病種臨床路徑、不同等級醫院近3年實際發生的費用情況，參考物價變動、政策調整等因素測算確定三級醫院按病種付費定額標準，首批公布按病種付費定額參照病種85個，日間手術定額參照病種32個，共117個病種。各盟市可參照測算本地區二級及以下醫療機構定額標準，并允許統籌地區與定點醫療機構談判確定最終費用標準。
具體付費辦法采取定額包干，醫院只能按照病種定額或低于定額收取費用。個人應負擔的費用依據醫療保險待遇政策按實際發生醫療費用計算，由個人支付給醫療機構，而實際發生費用超出病種定額的，超出部分由醫院自行承擔。而參保人員因患單病種住院，在住院診療過程中發現合并其他疾病，需要同時治療的，各定點醫療機構可申請退出單病種結算方式，改為按普通病種方式結算。
按疾病診斷名稱及主手術操作名稱確定按病種付費對應的病種，從確診到出院整個過程中發生的全部費用都計算在結算范圍，包括普通床位、護理、檢查、檢驗、治療、藥物、手術、麻醉、材料費等，原有疾病必要的檢查治療以及在同一次住院期間內主手術操作同時附加實施其他手術操作的費用。患者在同一次住院治療過程中，需要實施試點病種中兩個及以上病種主手術操作的，由主管醫生提出申請，經醫院相關部門審核后，可不納入按病種付費結算范圍。
自治區規定，按病種付費病例的一次住院過程的全部費用，醫療機構應與參保人員一次性結算;不得向患者另行收取其他藥品、醫用耗材和診療費用，不得將住院手術前按試點病種診療規范所要求的必要的檢查、用藥通過門診就醫方式分解收費;不得通過門診或其他途徑另外收取醫療費用;不得采用讓患者外購藥品、醫用耗材等方式分解收費。
醫療機構將住院手術前必要的檢查、用藥通過門診就醫方式發生收費的，醫保經辦機構與醫療機構結算時，該次門診費用不予支付。由于醫療機構降低服務標準，或將不符合出院指征的患者誘導、督促出院，引起病情復發，在出院后15天內因同一疾病或相關并發癥再次住院治療或到其他定點醫療機構治療的，所發生的費用由首診醫療機構承擔，醫保經辦機構與醫療機構結算時，再次住院費用醫保基金不予支付。
自治區同時要求，各醫療機構在確保醫療質量和安全的前提下，按照臨床路徑和患者病情，合理檢查、合理用藥、合理治療，努力降低成本，各病種的變異率不得超過15%，醫療機構實行首診負責制，不得推諉危重患者、年老患者，或將本醫療機構有能力治療的患者動員其轉外地就醫等。(首席記者 張昊文 記者 甄海霞)
